Ο Ρόλος του Λογοθεραπευτή στην Εκτίμηση και Αντιμετώπιση των Διαταραχών Σίτισης

Παρά της κλίνης αξιολόγηση κατάποσης

Η παρά της κλίνης αξιολόγηση κατάποσης (Π.Κ.Α.Κ.) διεκπεραιώνεται συνήθως από ειδικευμένους στις διαταραχές κατάποσης λογοθεραπευτές. Παρέχει όλες εκείνες τις ενδείξεις που θα στοιχειοθετήσουν την ύπαρξη ή μη της διαταραχής κατάποσης και παίζει σημαντικό ρόλο στη διάγνωση της διαταραχής και τη διαμόρφωση της θεραπείας. Πιο συγκεκριμένα παρέχει πληροφορίες σχετικά με το στάδιο της δυσφαγίας (στοματικό ή φαρυγγικό), την ετοιμότητα του παιδιού για εργαστηριακή εκτίμηση, και την ικανότητα του παιδιού να λάβει στοματική σίτιση.  Η παρά της κλίνης αξιολόγηση κατάποσης περιλαμβάνει ιστορικό σίτισης, έλεγχο αδρής κινητικότητας, στοματοκινητικό και αισθητηριακό έλεγχο, έλεγχο αντίδρασης στην απτική διέγερση, εκτίμηση κατάποσης, εκτίμηση επιπέδου εγρήγορσης κατά τη σίτιση, εκτίμηση συγχρονισμού αναπνοής/καταποσης/θηλασμού στα βρέφη.

Ιστορικό σίτισης

Παρέχονται πληροφορίες από τους φροντιστές αναφορικά με τις δυσκολίες σίτισης, τη συμπεριφορά του παιδιού κατά τη σίτιση, τη διάρκεια γεύματος, και τον τρόπο σίτισης. Οι πληροφορίες αυτές προσανατολίζουν τον κλινικό ως προς τη φύση της διαταραχής κατάποσης, καθώς και ως προς τις αντιλήψεις των φροντιστών σχετικά με τη διαταραχή.

Έλεγχος Αδρής Κινητικότητας

Κατά τον έλεγχο αδρής κινητικότητας πρέπει να εκτιμάται ο τόνος του παιδιού σε θέση ηρεμίας και κατά την κίνηση ενάντια στη βαρύτητα. Είναι σημαντικό να διαφοροποιηθεί εάν οι διαταραχές τόνου οφείλονται σε αναπτυξιακό έλλειμμα, σε στρες, ή σε περιβαλλοντική επίδραση (π.χ. υπερέκταση κεφαλής λόγω διασωλήνωσης). Επιπλέον, πρέπει να εκτιμάται η θέση σίτισης, καθώς αυτή μπορεί να επηρεάζει τον  αναπνευστικό μηχανισμό, τον στοματοπροσωπικό έλεγχο, τον έλεγχο κατάποσης και κεφαλής.

Στοματοκινητικός και Αισθητηριακός έλεγχος

Ο στοματοπροσωπικός έλεγχος στοχεύει στην αξιολόγηση της λειτουργικότητας του στοματοπροσωπικού μηχανισμού που εμπλέκεται στη διαδικασία της κατάποσης. Η επάρκεια της κινητικότητας (ακρίβεια, εύρος, συγχρονισμός) και της ισχύος της γλώσσας, των χειλέων, της κάτω γνάθου και της μαλακής υπερώας, καθώς επίσης η αισθητικότητα της στοματικής κοιλότητας και η αντανακλαστική δραστηριότητα, αποτελούν αντικείμενα ελέγχου κατά την στοματοπροσωπική εξέταση.

Αντιδράσεις στην Απτική Διέγερση

Η εκτίμηση της φυσιολογικής ή παθολογικής παρουσίας των στοματικών αντανακλαστικών (αναζήτησης, θηλασμού, δήξεως, βήχα, εξεμέσεως, κατάποσης) είναι ενδεικτική του επιπέδου ασφάλειας και λειτουργικότητας κατά τη σίτιση. Οι διαταραχές συμπεριφοράς στο απτικό ερέθισμα (υποευαισθησία, υπερευαισθησία) δυσχεραίνουν την ικανότητα σίτισης και οφείλονται συνήθως σε ανωριμότητα νευρικού συστήματος, νευρολογικές διαταραχές, δυσάρεστες στοματοπροσωπικές εμπειρίες, και καθυστέρηση έναρξης στοματικής σίτισης. 

      Εκτίμηση κατάποσης

Παρατηρείται η φυσιολογία της κατάποσης κατά τη χορήγηση λεπτόρρευστων, παχύρρευστων και στερεών συστάσεων. Μερικά από τα συμπτώματα που μπορούν να παρατηρηθούν κατά την Π.Κ.Α.Κ και καταδεικνύουν διαταραχή κατάποσης, συνοψίζονται στα εξής: καθυστέρηση του αντανακλαστικού της κατάποσης ή μειωμένη ανύψωση του λάρυγγα, επαναλαμβανόμενη πνευμονία, απώλεια βάρους άγνωστης αιτιολογίας, αλλαγή χροιάς φωνής μετά την κατάποση βλωμών, βήχας πριν, κατά ή μετά την κατάποση, ξηροστομία, σιελόρροια, εμφανής δυσκολία σίτισης ή αργή επεξεργασία βλωμού, διαταραχή λειτουργικότητας της γλώσσας, αύξηση αναπνευστικής προσπάθειας, άπνοια, συχνός ερευγμός, κυάνωση και ηχηρή κατάποση.

Επίπεδο εγρήγορσης κατά τη σίτιση

Το επίπεδο εγρήγορσης του παιδιού κατά τη σίτιση μπορεί να κυμαίνεται από το «βαθύ ύπνο» έως το «κλάμα». Φυσιολογικά, το παιδί μπορεί να σιτίζεται σε επίπεδο «νύστας», «μέτριας» και «ενεργητικής εγρήγορσης». Πρέπει να εκτιμώνται αλλαγές του επιπέδου εγρήγορσης πριν, μετά και κατά τη σίτιση, εάν το επίπεδο εγρήγορσης παρεμβαίνει στη λειτουργική σίτιση και αν μπορεί το παιδί μόνο ή με βοήθεια να φτάσει στο λειτουργικό για σίτιση επίπεδο εγρήγορσης.

Εκτίμηση συγχρονισμού Αναπνοής/Καταποσης/θηλασμού

Πραγματοποιείται στα βρέφη έως 6 μηνών. Εκτιμώνται οι τρεις λειτουργίες αυτόνομα αλλά και ο συγχρονισμός των λειτουργιών κατά το θρεπτικό και μη θρεπτικό θηλασμό. Συχνές διαταραχές αποτελούν ο παρατεταμένος θηλασμός με εκδήλωση άπνοιας κατά τη σίτιση, η σύντομη διάρκεια θηλαστικών κινήσεων και η αποδιοργάνωση του θηλασμού.

Θεραπευτική Διαχείριση

Η συνεργασία της διεπιστημονικής ομάδας δυσφαγίας, αποτελεί τον καθοριστικό παράγοντα για την επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής παρέμβασης. Ο σχεδιασμός της εξατομικευμένης θεραπευτικής προσέγγισης στηρίζεται στα αποτελέσματα μιας ολοκληρωμένης διαγνωστικής εκτίμησης, γεγονός που αποτελεί συνάρτηση πολλών παραγόντων. Με γνώμονα τη σταθεροποίηση και βελτίωση της ιατρικής κατάστασης, η ασφαλής και επαρκής σίτιση και ενυδάτωση του παιδιού, αποτελεί τον πρωταρχικό στόχο της διεπιστημονικής παρέμβασης. Ως εκ τούτου, η αρχική απόφαση που καλείται να λάβει η διεπιστημονική ομάδα, έγκειται στην επιλογή της κατάλληλης για το παιδί, διατροφικής οδού. Η ασφάλεια (βαθμός εισρόφησης και επίπεδο αναπνευστικής λειτουργίας) και η αποτελεσματικότητα (κέρδος βάρους, επάρκεια σίτισης και ενυδάτωσης) της σίτισης αποτελούν τους δύο καθοριστικούς παράγοντες για την επιλογή της διατροφικής οδού. Σε περιπτώσεις σοβαρών διαταραχών κατάποσης, όπου απαιτείται μακροπρόθεσμη θεραπευτική διαχείριση, προτείνεται η εφαρμογή μη στοματικής σίτισης. Διασφαλίζοντας με τον τρόπο αυτό την ασφαλή θρέψη του παιδιού, η θεραπεία στοχεύει στη βελτίωση της στοματοφαρυγγικής λειτουργίας και στην ασφαλή μετάβαση στη στοματική σίτιση.

Ο λογοθεραπευτής, σε συνεργασία με τη διεπιστημονική ομάδα, διαμορφώνει το θεραπευτικό σχεδιασμό που ανταποκρίνεται στις ανάγκες του παιδιού. Οι γνώσεις που απαιτούνται για το σχεδιασμό της εξατομικευμένης θεραπευτικής παρέμβασης αφορούν το ιατρικό ιστορικό και την παρούσα ιατρική κατάσταση, τη στοματοφαρυγγική ανατομία και φυσιολογία, και το αντιληπτικό επίπεδο του παιδιού. Παράγοντες που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη, κατά τον σχεδιασμό και την υλοποίηση του προγράμματος αποκατάστασης της δυσφαγίας, αφορούν την ποιότητα ζωής του παιδιού και τα ηθικά ζητήματα που μπορεί να προκύψουν. Ο λογοθεραπευτής είναι υπεύθυνος να εκπαιδεύσει το παιδί και τους φροντιστές στην εφαρμογή των θεραπευτικών στρατηγικών και να τους ενημερώσει για τις επιπτώσεις, σε περίπτωση που δεν τηρηθεί το θεραπευτικό πρόγραμμα. Συνήθως στην κλινική πρακτική, ένα εξατομικευμένο πρόγραμμα θεραπείας, περιλαμβάνει συνδυασμό των ακόλουθων θεραπευτικών στρατηγικών.

Τροποποίηση επιπέδου εγρήγορσης

Οι τεχνικές αυτές στοχεύουν στο βέλτιστο για σίτιση, επίπεδο εγρήγορσης του παιδιού. Αυτές περιλαμβάνουν τεχνικές αφύπνισης (μη ρυθμικά κινητικά, ακουστικά, απτικά ερεθίσματα), τεχνικές ηρεμίας (ρυθμικά, ιδιοδεκτικά, εν τω βαθει ερεθίσματα), καθώς και αλλαγές των περιβαλλοντικών παραμέτρων (θερμοκρασία, φωτισμός).

Τροποποίηση τόνου

Ο φυσιολογικός τόνος χαρακτηρίζεται από ισορροπία μεταξύ εκτεινόντων και καμπτικών μυών με συνέπεια τις διαβαθμισμένες κινήσεις και την επίτευξη της σωστής θέσης σίτισης. Για την πλειονότητα των παιδιών η σωστή τοποθέτηση κατά τη σίτιση αρκεί, αλλά κάποια χρήζουν τροποποίησης τόνου πριν από τη σίτιση. Αυτό επιτυγχάνεται με διάφορες τεχνικές, όπως οι «χειρισμοί» και οι «διευκολύνσεις».

Τροποποίηση απτικών αντιδράσεων

Σε περίπτωση υπερευαισθησίας η θεραπεία προσανατολίζεται στη μείωση των δυσάρεστων εμπειριών και στην προοδευτική εφαρμογή του ερεθίσματος. Αντίθετα, σε περίπτωση υποευαισθησίας, εφαρμόζεται ποικιλία απτικών, ηχητικών, οσφρητικών και γευστικών ερεθισμάτων.

Βελτίωση στοματοκινητικού ελέγχου

Η διαταραχή λειτουργικότητας του στοματοκινητικού μηχανισμού μπορεί να οφείλεται σε υπερτονία, υποτονία, υπαισθησία, μυϊκή ασυνεργία ή αδυναμία, και σε υπερέκταση κεφαλής. Η θεραπεία περιλαμβάνει την εφαρμογή της κατάλληλης θέσης σίτισης, ενώ στην κλινική πρακτική, ο λογοθεραπευτής εφαρμόζει μία μεγάλη ποικιλία ενεργητικών και παθητικών ασκήσεων που μπορούν να επιφέρουν σημαντική βελτίωση στις ανωτέρω διαταραχές.

Τροποποίηση χαρακτηριστικών βλωμού

Αλλαγές της θερμοκρασίας, του μεγέθους, της πυκνότητας, της γεύσης και χημικής σύστασης των βλωμού, μπορούν να εφαρμοστούν σε περίπτωση εισρόφησης, υποευαισθησίας και υπερευαισθησίας.

Τροποποίηση τρόπου χορήγησης τροφής

Αντισταθμιστικές στρατηγικές όπως, ο έλεγχος του ρυθμού σίτισης, η αλλαγή μεγέθους και σχήματος του κουταλιού και της θηλής, μπορούν να μειώσουν ή και να εξαλείψουν την εισρόφηση του βλωμού.

Τροποποίηση θέσης σίτισης

Η ιδανική θέση σίτισης επιτρέπει την ευθυγράμμιση κεφαλής, τραχήλου και κορμού, το καμπτικό πρότυπο, τη συμμετρία της ωμικής ζώνης και την κάμψη των ισχίων. Ανάλογα με τις ανάγκες του παιδιού, κάποιες φορές κρίνεται σκόπιμη η τροποποίηση της θέσης σίτισης και κεφαλής, προκειμένου να βελτιωθεί η αναπνευστική λειτουργία και η ασφάλεια σίτισης.

Θεραπευτική διαχείριση εισρόφησης

Η εισρόφηση βλωμού στον αεραγωγό μπορεί να εκδηλωθεί πριν, κατά ή μετά την κατάποση και αποτελεί την πιο επιβλαβή συνέπεια των διαταραχών κατάποσης. Η επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής τεχνικής για την αποφυγή της εισρόφησης γίνεται με γνώμονα την αιτιολογία της εισρόφησης.

Θεραπευτική διαχείριση μειωμένης αντοχής – κόπωσης

Η αύξηση της ροής υγρών κατά την έναρξη του γεύματος στα βρέφη, η τροποποίηση του προγράμματος σίτισης, τα συμπληρώματα διατροφής σε συνεργασία με διατροφολόγο, η αναπνευστική υποστήριξη κατά τη σίτιση, ο έλεγχο ρυθμού και οι αναπνευστικές ασκήσεις, αποτελούν τεχνικές οι οποίες μπορούν να εφαρμοστούν σε περιπτώσεις κόπωσης κατά τη σίτιση.

Ειδικές Κατηγορίες Νόσων και Παθήσεων

      Εγκεφαλική Παράλυση

Η εγκεφαλική παράλυση αποτελεί την πιο συχνή αιτία παιδιατρικής δυσφαγίας. Οι διαταραχές του στοματικού σταδίου της κατάποσης αποτελούν κοινό γνώρισμα στην ΕΠ, με κύρια ευρήματα την παραμονή αρχέγονων αντανακλαστικών και την στοματοκινητική διαταραχή. Μεγάλη είναι η συχνότητα των διαταραχών φαρυγγικού σταδίου, καθώς παρατηρείται σιωπηρή εισρόφηση σε άνω του 50% των παιδιών με ΕΠ, λόγω μειωμένης φαρυγγικής κινητικότητας και καθυστέρησης αντανακλαστικού κατάποσης. Μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε 271 παιδιά με ΕΠ κατέδειξε πως 89% των παιδιών χρειαζόταν βοήθεια κατά τη σίτιση, 56% παρουσίαζε επεισόδια πνιγμονής κατά τη σίτιση, 28% κατανάλωνε τρεις ώρες ημερησίως για σίτιση, ενώ στο 64% των παιδιών δεν πραγματοποιήθηκε ποτέ εκτίμηση κατάποσης  (Sullivan et al., 2000).

      Προωρότητα

Τα νεογνά που γεννιούνται πρόωρα χαρακτηρίζονται από μειωμένο στοματοπροσωπικό μυϊκό όγκο και συντονισμό, μειωμένο έλεγχο θέσης αυχενικής μοίρας, μειωμένο συγχρονισμό θηλασμού/αναπνοής/κατάποσης, και μειωμένο επίπεδο εγρήγορσης. Συνεπώς, συχνά παρατηρούνται μεγάλης διάρκειας γεύματα, ανεπαρκής πρόσληψη τροφής, μειωμένη αντοχή, εισρόφηση, άπνοια, πτώση κορεσμού, και βραδυκαρδία κατά τη σίτιση. Τα συμπτώματα αυτά εντείνονται όταν συνυπάρχει σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας και βρογχοπνευμονική δυσπλασία. Αλλαγές στην ανάπτυξη, την ωριμότητα και την εμπειρία οδηγούν στην προοδευτική απόκτηση των δεξιοτήτων που απαιτούνται κατά τη σίτιση. Παράγοντες ετοιμότητας στοματικής σίτισης είναι η συμπλήρωση 32 εβδομάδων, η σταθερή ιατρική κατάσταση, το ρυθμικό και σταθερό πρότυπο μη-θρεπτικού θηλασμού, το ικανοποιητικό επίπεδο εγρήγορσης και η ομαλή καρδιακή και αναπνευστική λειτουργία.

Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση

Η μειωμένη λαρυγγοφαρυγγική αισθητικότητα, η αυξημένη συχνότητα σιωπηρής εισρόφησης, αναπνευστικών λοιμώξεων και άπνοιας, η άρνηση σίτισης και η αποτυχία ανάπτυξης αποτελούν τις βασικές επιπτώσεις της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης στα παιδιά. Σε περίπτωση συνύπαρξης με διαταραχές στοματοφαρυγγικού σταδίου, ο λογοθεραπευτής σε συνεργασία με τον γαστρεντερολόγο, διαμορφώνουν ένα θεραπευτικό πρόγραμμα που στοχεύει στη βελτίωση στοματοφαρυγγικής λειτουργίας και στη  μείωση της παλινδρόμησης.

Σύνδρομα

Οι κλινικές οντότητες που χαρακτηρίζονται ως σύνδρομα, συχνά περιλαμβάνουν κλινικά ευρήματα που σχετίζονται με διαταραχές κατάποσης. Στα ευρήματα αυτά περιλαμβάνονται η διαταραχή του εγκεφαλικού στελέχους, η υπερωιοφαρυγγική δυσλειτουργία, η γαστροοισοφαγική παλινρόμηση, η δυσκοιλιότητα, οι κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες, οι περιοδοντικές διαταραχές, η μειωμένη ή αυξημένη παραγωγή σιέλου και η υποτονία. Η συνοσηρότητα συγγενούς καρδιοπάθειας σε παιδιά με σύνδρομα δυσχεραίνει τις διαταραχές κατάποσης, με συνέπεια αυξημένη συχνότητα εισροφήσεων, και μειωμένη αντοχή κατά τη σίτισης.