H αλήθεια για τα όρια

Που βρίσκεται η αλήθεια για τα όρια; Είναι κοντά στην εμμονή και τον ψυχαναγκασμό ή πιο κοντά στην άνευ όρων αγάπη και την καταπάτηση της ελευθερίας του άλλου;

Τι σημαίνουν για μας τα όρια;

Μιλώντας πιο συγκεκριμένα για τη σχέση γονέων - παιδιών, η ανάγκη να ξεκαθαρίσουμε την αναγκαιότητα των ορίων εμφανίζεται ακόμα πιο επιτακτική. Πολλές φορές, αρνούμαστε να βάλουμε όρια και κανόνες στα παιδιά μας, γιατί πιθανότατα δεν θέλουμε να τα δυσαρεστήσουμε, ή φοβόμαστε τι θα γίνει μετά, ή πολύ απλά δεν ξέρουμε να διαχειριστούμε την πιθανότητα της μη υπακοής από τα παιδιά. Πριν ξεκινήσουμε οτιδήποτε άλλο, ας σκεφτούμε λοιπόν για εμάς τους ίδιους τι σημαίνει να βάζουμε όρια, να αρνούμαστε να "χαλάσουμε χατίρι" στα παιδιά, να υποκύπτουμε στις επιθυμίες των άλλων, να βάζουμε ως προτεραιότητα τις ανάγκες των παιδιών, και στο τέλος, τι σημαίνει για εμάς η ίδια η λέξη "όχι". Για άλλους σημαίνει επιβολή ισχύος, για άλλους δυσαρέσκεια. Για μας;

Γιατί χρειαζόμαστε τα όρια;

Τα παιδιά χρειάζονται τα όρια, προκειμένου να αισθάνονται ασφαλή, να αισθάνονται ότι υπάρχει κάποιος κανόνας, και ακόμα καλύτερα κάποιος ενήλικας που θεσπίζει αυτό τον κανόνα, ο οποίος το προστατεύει, το προσέχει και μπορούν να στηριχτούν πάνω του. Με άλλα λόγια, τα όρια βοηθούν το παιδί:

-να συνειδητοποιήσει τις συνέπειες των πράξεών του

-να συνειδητοποιήσει τον εαυτό του και τις δυνατότητές του

-να έχει εμπιστοσύνη στον εαυτό του

-να αποκτήσει καλές δεξιότητες επικοινωνίας με τους γύρω του

-να αποκτήσει σεβασμό

-να νιώθει ασφαλές

-να είναι πιο ήρεμο

-να προσαρμόζεται καλύτερα σε νέες καταστάσεις

-να έχει μεγαλύτερη αυτοεκτίμηση

-να αφήνει ελεύθερο χρόνο στους γονείς του να ηρεμήσουν και να αφοσιωθούν στο χτίσιμο της σχέσης τους

Πώς πετυχαίνουμε τα όρια;

-Η σημασία της θετικής διατύπωσης

Πολλές φορές αναρωτιόμαστε γιατί δεν υπακούει το παιδί αφού του είπαμε ξεκάθαρα τι να μην κάνει. Ναι, αλλά του είπαμε τι να κάνει; Ας ξεκινήσουμε λοιπόν να σκεφτόμαστε θετικά και να διατυπώνουμε τις προτάσεις μας με θετικό τρόπο, όπως για παράδειγμα, αντί για "Μην χοροπηδάς πάνω στο κρεβάτι σου", είναι προτιμότερο να του πούμε "Σε παρακαλώ, κατέβα από το κρεβάτι σου, γιατί μπορεί να χτυπήσεις". Με αυτό τον τρόπο, καταλαβαίνει τις συνέπειες των πράξεών του, ακούει κάποιον να του μιλάει με ήπιο και ευγενικό τρόπο - κι έτσι μαθαίνει κι αυτό να μιλάει έτσι- και έχουμε περισσότερες πιθανότητες να σταματήσει να το κάνει.

-Όχι στα πολλά "όχι"

Επιλέξτε τις μάχες που θέλετε να δώσετε με τα παιδιά σας και επιμείνετε σε αυτές. Δεν οφελεί να περιορίζετε τα παιδιά για το καθετί και πίσω από κάθε πράξη τους να βρίσκεται μία πληθώρα κανόνων. Άλλωστε ας μην ξεχνάμε την αναγνώριση της "παιδικότητας των παιδιών", δηλαδή το χαρακτήρα της ηλικιακής και αναπτυξιακής φάσης που βρίσκονται, όπου λίγο ή πολύ εξερευνούν και μαθαίνουν τον κόσμο. Άρα, ιεραρχήστε τα θέματα για τα οποία θέλετε να διεκδικήσετε μία συγκεκριμένη συμπεριφορά από τα παιδιά, και για τα λιγότερο σημαντικά θέματα ας είμαστε περισσότερο ανεκτικοί.

ΑΣΚΗΣΗ: Πολλές φορές βοηθάει να θεσπίζουμε ένα "επίσημο" σύστημα κανόνων με τα παιδιά, για το οποίο θα έχουμε συμφωνήσει από κοινού και θα το έχουμε αναρτήσει σε εμφανές σημείο μέσα στο σπίτι. Εφαρμόστε λοιπόν σε αυτόν τον πίνακα 3 ζώνες συμπεριφοράς: την πράσινη όπου τα παιδιά έχουν ελευθερία κινήσεων, την κίτρινη όπου τα παιδιά θα πρέπει να συζητούν με τους γονείς προκειμένου να τους επιτραπούν οι δραστηριότητες αυτής της κατηγορίας και η κόκκινη όπου οι κανόνες αυτής της κατηγορίας δεν διαπραγματεύονται.

-Τιμωρία ή συνέπεια;

Η τιμωρία συνήθως συνδέεται με επιβολή εξουσίας του ενήλικα πάνω στο παιδί και σπάνια έχει σχέση με τη λανθασμένη συμπεριφορά του παιδιού. Ακόμα κι όταν η τιμωρία δεν είναι σωματική αλλά συναισθηματική, το παιδί μπορεί να πληγωθεί εξίσου βαθιά. Μην ξεχνάτε επίσης ότι όταν χτυπάτε το παιδί σας, το κάνετε να σας φοβάται, το μαθαίνετε στην τυφλή υπακοή και του δίνετε ένα κακό παράδειγμα για μίμηση. Η σωματική ποινή είναι πιθανό να αναστείλει αλλά όχι να εξαλείψει την ανεπιθύμητη συμπεριφορά, σε αντίθεση με το δικό μας απώτερο στόχο που είναι να κάνουμε το παιδί να ΘΕΛΕΙ να συμπεριφέρεται σωστά, και όχι να φοβάται για να το κάνει. Αντίθετα, η συνέπεια είναι άμεση, έχει σχέση με την ανεπιθύμητη συμπεριφορά, στηρίζεται στην επικοινωνία των δύο μελών, εμπεριέχει σεβασμό και αναγνώριση των δικαιωμάτων τόσο του παιδιού όσο και του γονέα, και τέλος, δίνει στο παιδί τη δυνατότητα της επιλογής, π.χ. Αν τελειώσεις τα μαθήματά σου, θα μπορέσεις να παίξεις. Εσύ επιλέγεις τι θα κάνεις.

-Αιτιολόγηση των αποφάσεων

Τις αναίτιες αποφάσεις και τιμωρίες των γονιών τους ("-Γιατί να μην το κάνω;-Γιατί έτσι!") τα παιδιά τις αντιλαμβάνονται ως επίδειξη αδιαφορίας ή έλλειψη ευαισθησίας από τους γονείς τους. Όμως το να ζητούν εξηγήσεις είναι αναφαίρετο δικαίωμά τους και απαραίτητο μέσο για την προσαρμογή τους στη ζωή. Επομένως, την επόμενη φορά που θα επιλέξει μία ακατάλληλη στιγμή για μας να του δώσουμε εξηγήσεις, αντί να το απορρίψουμε, ας του δώσουμε μία απλή και κατανοητή εξήγηση κι έτσι θα το βοηθήσουμε να εσωτερικεύσει τους κανόνες αυτούς γιατί θα έχουν και τα ίδια πειστεί για την αναγκαιότητά τους.

-Χρήσιμες τεχνικές

1. Προτείνετε εναλλακτικές στο παιδί προκειμένου να επεξεργάζεται και τις δικές του ιδέες. Σε μικρότερη ηλικίας παιδί, προτείνετε δύο εκδοχές, τη σωστή και τη λάθος με τις αντίστοιχες συνέπειες, προκειμένου να καταλάβει τι είναι σωστό και τι λάθος.

2. Καθιερώστε το τραπέζι της ειρήνης, όπου εκεί θα βρίσκεστε για να συζητήσετε το πρόβλημα το οποίο χρήζει συζήτησης κι εκεί θα επιλύονται οι διαφορές.

3. Συμφωνήστε ότι όταν θα υπάρχει εκνευρισμός και ένταση, θα δίνετε TIME OUT στο μέλος που φαίνεται να είναι εκτός εαυτού. Δεν θα θέλατε να διαπραγματευτείτε τους κανόνες μέσα σε κλίμα αναστάτωσης και θυμού, γιατί υπάρχουν περισσότερες πιθανότητες να υποχωρήσετε και θα πείτε πράγματα τα οποία ενδέχεται να μετανιώσετε. Δώστε λίγο χρόνο (1 λεπτό για κάθε ηλικιακό έτος) στο παιδί αλλά και σε σας για να ηρεμήσετε.

της Βάσιας Σαραντοπούλου, ψυχολόγου

 http://vassiasarantopoulou.blogspot.com

Κρίσεις και ξεσπάσματα οργής

Οι έμπειροι γονείς ξέρουν ότι τα ξεσπάσματα οργής συμβαίνουν πάντα την πιο απίθανη στιγμή, όπως για παράδειγμα την ώρα που συναντάμε έναν γείτονα, στη μέση του δρόμου ή στο σουπερμάρκετ.

Έχετε αργήσει στη δουλειά και ο δίχρονος γιος σας αρνείται να δεθεί στο κάθισμα του αυτοκινήτου... περιμένετε επισκέψεις και το νήπιο αποφασίζει να δείξει το χειρότερό του εαυτό...

Το πρώτο πράγμα που πρέπει να σκέφτεστε όταν το παιδί σας έχει ξεσπάσματα οργής είναι πως συμβαίνει σε όλες τις οικογένειες. Μερικοί γονείς αντιδρούν υπερβολικά γιατί θέλουν να αποδείξουν σ' αυτούς που τους παρακολουθούν ( καμιά φορά μόνο στη φαντασία τους) ότι έχουν τον έλεγχο. Σκεφτείτε όμως πως πράξεις που γίνονται από αμηχανία δεν μπορεί να είναι για το καλό των παιδιών σας. Αφοσιωθείτε στον στόχο σας: Να τα βοηθήσετε να ηρεμήσουν.

Όταν το παιδί σας έχει ένα ξέσπασμα οργής, το καλύτερο που μπορείτε να κάνετε είναι να παραμείνετε ήρεμοι, να τον/την προστατέψετε από το να χτυπήσει τον εαυτό του ή τους άλλους και να μάθει να ελέγχει τις αντιδράσεις του/της για να μπορέσει να ηρεμήσει. Αν είναι εύκολο, βάλτε τον σ' ένα δωμάτιο όπου μπορεί να ξεσπάσει πιο εύκολα. Μην αναβάλετε αυτή την στιγμή για αργότερα, προσπαθώντας να τελειώσετε τις δουλειές σας, δεν θα καταφέρετε τίποτα. Μην ξεχνάτε ότι αργά ή γρήγορα θα ηρεμήσει και θα επικρατήσει ησυχία στο σπίτι.

Τι έφταιξε

Τα επεισόδια αυτά είναι πολύ επώδυνα για όποιον τα ζει. Όταν όμως τελειώσει ένα τέτοιο επεισόδιο, αφιερώστε λίγο χρόνο για να σκεφτείτε μπορεί να το προκάλεσε. Δείτε το από τη δική του πλευρά. Μήπως συνέβησαν κάποιες αλλαγές στη ζωή του το τελευταίο διάστημα; Μήπως χρειάστηκε κάποιος επαναπροσδιορισμός του προγράμματος του; Μήπως είναι άρρωστο; Κάποιες φορές, μια συζήτηση με ένα φίλο, με τον/την σύζυγο σας ή με κάποιο στενό συγγενικό πρόσωπο να βοηθούσε να ρίξετε περισσότερο φως στην κατάσταση. Αν τα ξεσπάσματα είναι πολύ συχνά, μιλήστε στον παιδίατρό σας για να σας παραπέμψει στον ειδικό.

Τι να κάνετε

Στρατηγικές για να αποφεύγετε τη εμφάνιση ή την επανεμφάνιση των ξεσπασμάτων οργής.

• Ελαττώστε τις καταστάσεις που σας αναγκάζουν να λέτε «όχι» και αποθηκεύστε αντικείμενα που σπάνε.

• Χρησιμοποιείστε την απόσπαση προσοχής: Όταν η ένταση ανεβαίνει, οδηγήστε την προσοχή του παιδιού σας σε μια πιο αποδεκτή δραστηριότητα.

• Παρουσιάστε επιλογές μέσα στα όρια του αποδεκτού π.χ. «θέλεις να φορέσεις τις μπλε ή τις κόκκινες πιτζάμες σου;

• Διαλέξτε σε ποιες διαφωνίες θα δώσετε περισσότερο επιμονή: Όσο πιο σημαντικό το θέμα, τόσο περισσότερο πρέπει να επιμείνετε στην αρχική σας άποψη.

• Όταν το μικρό παιδί σας ξεσπάσει, μείνετε κοντά του, για να σας βλέπει και συνεχίστε τη καθιερωμένη σας ασχολία Μερικά παιδιά χρειάζονται να τα κρατάς αγκαλιά για να αποκτήσουν τον έλεγχο.

• Για ένα μεγαλύτερο παιδί, καθιερώστε τον κανόνα να πηγαίνει στο δωμάτιο του για να ηρεμήσει.

• Σκεφτείτε ότι πολλές φορές δεν μπορείτε να το βοηθήσετε γιατί δεν ελέγχετε τα δικά σας συναισθήματα.

• Η σωματική τιμωρία δεν είναι η λύση, μην αφήνετε κανένα να χτυπά το παιδί σας ή το παιδί σας να χτυπά κάποιον άλλο.

• Χρησιμοποιείστε εκφράσεις όπως « έχεις χάσει τον έλεγχο» αντί για «είσαι ένα κακό παιδί» και επιβραβεύστε τον όταν καταφέρει να το ελέγξει.

• Όταν τελειώσει ένα επεισόδιο ξεσπάσματος, το παιδί πρέπει να καταλάβει ότι ξεκινάμε από την αρχή και πως όποιο και να ήταν το αρχικό του αίτημα, δεν πρέπει να του το ικανοποιήσουμε, διαφορετικά τα ξεσπάσματα θα γίνουν τρόπος χειρισμού των γύρω του.

• Προσπαθήστε να «πιάσετε» το παιδί σας σε μία περίσταση όπου δείχνει καλή συμπεριφορά: Προσπαθήστε να καλλιεργήσετε μια θετική συμπεριφορά, με το να σχολιάζετε και να επαινείτε την καλή συμπεριφορά του παιδιού σας.

Της Κωνσταντίνας Γκόλτσιου, παιδίατρου-αναπτυξιολόγου, www.kgkoltsiou.gr

UNICEF - Η ΣΥΜΒΑΣΗ ΓΙΑ ΤΑ ΔΙΚΑΙΩΜΑΤΑ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ

UNICEF - Η ΣΥΜΒΑΣΗ ΓΙΑ ΤΑ ΔΙΚΑΙΩΜΑΤΑ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ

Παγκόσμια Ημέρα Τηλεφωνικών Γραμμών Υποστήριξης για παιδιά και εφήβους

Η 17η Μαΐου έχει θεσπιστεί ως η παγκόσμια ημέρα εορτασμού των τηλεφωνικών γραμμών υποστήριξης για παιδιά και εφήβους, σε όλες τις χώρες ανά τον κόσμο που ανήκουν στην οργάνωση CHI (Child Helpline International, δηλ. Παγκόσμια Τηλεφωνική Γραμμή Βοήθειας για τα παιδιά). Το θέμα του εφετινού εορτασμού είναι «Σύνδεσμος με τα παιδιά».

Ο αριθμός             801 801 1177       ήταν ο πρώτος αριθμός τηλεφωνικής υποστήριξης, που λειτούργησε στην Ελλάδα. Δημιουργήθηκε από την Εταιρεία Ψυχοκοινωνικής Υγείας παιδιού και εφήβου (Ε.Ψ.Υ.Π.Ε.) το 2005, με επιστημονικό υπεύθυνο τον Αναπλ. Καθηγητή Παιδοψυχιατρικής κ. Ι. Τσιάντη, με σκοπό να βοηθήσει γονείς, παιδιά, εφήβους αλλά και όλους όσοι ασχολούνται με παιδιά (π.χ. εκπαιδευτικοί) να συζητήσουν απορίες, προβλήματα και δυσκολίες που αντιμετωπίζουν, με ειδικούς ψυχικής υγείας (παιδοψυχίατροι, ψυχολόγοι, ψυχοθεραπευτές), που απαντούν στις κλήσεις.

Με την πάροδο του χρόνου, ο αυξημένος αριθμός κλήσεων, το αρκετά μεγάλο ποσοστό ψυχικών διαταραχών στην παιδική και εφηβική ηλικία σε παγκόσμιο επίπεδο, καθώς και οι ιδιαίτερες ανάγκες της ηλικιακής περιόδου της εφηβείας κατέστησαν αναγκαία τη λειτουργία και ενός επιπλέον τηλεφωνικού αριθμού. Πρόκειται για τον πανευρωπαϊκό αριθμό 116 111 «Γραμμή στήριξης παιδιών και εφήβων», που λειτουργεί στην Ελλάδα από το Δεκέμβριο του 2009, υπό την αιγίδα της Ε.Ψ.Υ.Π.Ε. Ο στόχος είναι ξανά η παροχή της δυνατότητας σε παιδιά και εφήβους να εκφράσουν τις ανησυχίες τους, να ζητήσουν βοήθεια σε θέματα που τους απασχολούν, να ενημερωθούν για τα δικαιώματά τους και να επικοινωνήσουν σε περιπτώσεις έκτακτης ανάγκης.

Η «Γραμμή Στήριξης παιδιών και εφήβων» 116 111 λειτουργεί υπό την αιγίδα του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης, καθημερινά 2 μ.μ. – 8.30 μ.μ., απευθύνεται αποκλειστικά σε παιδιά και εφήβους και οι κλήσεις, από σταθερό ή κινητό τηλέφωνο, δεν χρεώνονται. Ταυτόχρονα, ο αριθμός             801 801 1177       λειτουργεί καθημερινά 9.30 π.μ. – 8.30 μ.μ. και τα Σάββατα 9.30 π.μ. – 2.30 μ.μ. και απευθύνεται πλέον μόνο σε ενήλικες, που επιθυμούν να συζητήσουν προβλήματα που αφορούν παιδιά και εφήβους.

Στις 17 Μαΐου γιορτάζουμε το ότι τα παιδιά και οι έφηβοι δεν είναι ποτέ μόνοι και οι τηλεφωνικές γραμμές υποστήριξης είναι εκεί, για να απαντούν με εχεμύθεια και ευαισθησία σε κάθε πρόβλημα ή ανάγκη τους. Εν όψει του εορτασμού της Παγκόσμιας Ημέρας Τηλεφωνικών Γραμμών Υποστήριξης, η Ε.Ψ.Υ.Π.Ε. θα διοργανώσει εκδήλωση, που θα περιλαμβάνει εντυποδιανομή και ενημέρωση του κοινού από τους ειδικούς ψυχικής υγείας, που απασχολούνται στην υπηρεσία. Το «περίπτερο» θα βρίσκεται στη συμβολή των οδών Ερμού και Βουλής, στο κέντρο της Αθήνας.

Είμαστε εδώ για να ακούσουμε και να παρέχουμε βοήθεια!

Τηλεφωνική Συμβουλευτική Υπηρεσία της Εταιρείας Ψυχοκοινωνικής Υγείας του Παιδιού και του Εφήβου (Ε.Ψ.Υ.Π.Ε): «Η Συμβουλευτική Τηλεφωνική Γραμμή-Σύνδεσμος,             801 801 1177       για την Ψυχική Υγεία Παιδιών και Εφήβων» απευθύνεται σε ενήλικες που επιθυμούν να μιλήσουν για θέματα που αφορούν στην ψυχοκοινωνική υγεία παιδιών και εφήβων. Οι κλήσεις είναι ανώνυμες και εμπιστευτικές και το κόστος τους είναι μια αστική μονάδα. Η «Γραμμή-Σύνδεσμος» λειτουργεί από Δευτέρα έως Παρασκευή 9:30-20:30 και Σάββατο 9:30-14:00. Η «Γραμμή στήριξης για παιδιά και εφήβους 116-111» απευθύνεται αποκλειστικά σε παιδιά και εφήβους. Οι κλήσεις είναι ανώνυμες και εμπιστευτικές. Πραγματοποιούνται από σταθερά και κινητά τηλέφωνα και είναι δωρεάν. Η Γραμμή στήριξης λειτουργεί από Δευτέρα έως και Παρασκευή, 14:00-20.30. Στις κλήσεις απαντούν απευθείας επαγγελματίες ψυχικής υγείας. Η Τηλεφωνική Συμβουλευτική Υπηρεσία της Ε.Ψ.Υ.Π.Ε λειτουργεί με επιστημονικό υπεύθυνο τον Αν. Καθηγητή παιδοψυχιατρικής Ι. Τσιάντης και με τη χρηματοδότηση και εποπτεία του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης. Η υπηρεσία έχει πανελλαδική εμβέλεια.

http://www.specialeducation.gr

Empiric Use of Potassium Citrate Reduces Kidney-Stone Incidence With the Ketogenic Diet

For nearly a century, the ketogenic diet (KD) has been recognized as an effective nonpharmacologic treatment for epilepsy. Despite positive effects on seizure frequency, repeated studies have shown that the KD is associated with an increased prevalence of kidney stones, ranging from 3% to 6% during a typical 2-year diet duration. Hypercalciuria, urine acidification, and hypocitraturia, all known risk factors for kidney stones, often occur in patients who on the KD.³

In 2000, a study from our group identified that children who had hypercalciuria (urine calcium-to-creatinine ratio typically >0.2) and were on the KD were at highest risk for kidney stones. Past studies have shown that oral potassium citrate (Polycitra K, Cypress Pharmaceuticals, Madison, MS) effectively increases urinary pH, increases urinary citrate, and decreases incidence of kidney stones. From 2000 to 2005, our approach was to treat children on the KD at the time of laboratory-identified hypercalciuria with Polycitra K. In this group, hypercalciuria occurred in 101 (52%) of 195 patients, usually after 3 to 6 months.⁷ Unfortunately, the incidence of kidney stones did not decrease with this strategy, with 13 (6.7%) developing stones during this period; however, in 10 of these children, hypercalciuria was not noticed, was treated, or the child refused treatment with Polycitra K.

In light of the results from this study, we began empirically giving all children, regardless of hypercalciuria, Polycitra K at KD initiation. We believed that the benefits outweighed any risks and that universal use would avoid confusion and improve compliance. In this cohort study, we examined whether empiric Polycitra K administration could reduce the 6.7% incidence of kidney stones in children who are started on the KD.⁷

Previous SectionNext Section

METHODS

Medical charts of all children who were started on the KD at Johns Hopkins Hospital from January 1, 2000, to December 31, 2008, and had at least 1 month of follow-up were analyzed retrospectively. After an initial 24- to 48-hour fast, patients' caloric intake was gradually increased at either a 3:1 or 4:1 (fat to protein or fat to carbohydrates, respectively) ketogenic ratio during a 3-day period.¹ Children were provided a fluid allotment of ∼80% to 90% of their recommended daily requirements but often increased to 100%.¹ Most children were rarely drinking their fluid requirements even before starting the KD, and the fluid allotment is often an increase over their baseline. Children were typically seen in the clinic every 3 to 4 months for the first year and every 6 months thereafter, at which time all medications, including Polycitra K, were confirmed with parents. The presence of a kidney stone was defined as (1) stones or stone fragments found to have been passed in urine or noted in the diaper, (2) gross or microscopic hematuria concurrent with lower flank pain, or (3) evidence on ultrasound or computed tomography scan of a stone or nephrolithiasis.

From January 2000 to December 2005, 195 children were administered the KD and treated with Polycitra K as described previously, treating only for identified hypercalciuria.⁷ This group is referred to as the reactive group. From January 2006 to December 2008, all children who started on the KD at our institution were started empirically on Polycitra K at hospital discharge and are further described as the empiric group.

Polycitra K is available in a powdered packet of 30 mEq that can be dissolved in fluid or sprinkled onto ketogenic foods such as heavy whipping cream or eggs, with a taste similar to lemons. The prescribed dosage of Polycitra K, 2 mEq/kg per d divided twice daily, remained consistent in both groups. In general, most young children (<20 kg) received half a packet twice daily for ease of administration, and older patients (>20 kg) received ∼1 packet twice daily. When a child refused, we recommended sodium citrate tablets (Bicitra, Ortho-McNeil-Janssen Pharmaceuticals, Titusville, NJ) instead.

Charts and electronic records were reviewed for patient age, gender, immobility (defined as spending the majority of their time in a wheelchair or stroller past 2 years of age), carbonic anhydrase inhibitor (topiramate or zonisamide) use, kidney-stone occurrence, and Polycitra K use for both groups. Urine pH and serum CO₂ were analyzed after 3 months on the KD when available. Urine calcium and creatinine were obtained in the reactive group approximately every 3 to 6 months but no longer monitored regularly in the empiric group because it did not affect management or added cost, and our previous study showed no change in hypercalciuria with oral citrates.⁷Baseline urine pH was examined for the 50 most recent patients.

This study was approved by the Johns Hopkins institutional review board, and all families consented for their information to be included in a centralized database. Categorical data were analyzed using χ² test with Yates correction. Means were compared using a paired 2-sample t test. Multiple regression analysis was used to adjust for carbonic anhydrate use and diet duration (in 12-month intervals) when examining for kidney-stone occurrence. The significance level for all tests was P = .05.

Previous SectionNext Section

RESULTS

Overall Effects of Receiving Polycitra K

Between January 2000 and December 2008, 313 children with intractable epilepsy were started on the KD. Seven children discontinued the KD before 1 month, and 3 children were lost to follow-up; these cases were not included in the analysis. Polycitra K was administered preventively (either because of presence of hypercalciuria in the reactive group (n = 92) or at KD onset in the empiric group (n = 106) to 198 children at some point during their KD care, 4 (2.0%) of whom developed kidney stones. For children who did not receive Polycitra K, 11 (10.5%) of 105 developed kidney stones. Between the 2 groups, preventive use of Polycitra K decreased the incidence of kidney stones as compared with the group that did not receive Polycitra K (P = .003).

Overall, the median time to kidney-stone presentation was 6 months (range: 1–28 months). Only 3 stones were retrieved and analyzed; they were calcium oxalate, calcium carbonate, and uric acid in composition. Although there were sporadic reports about poor taste of the oral citrate powder, there were no adverse effects noted with its use.

Comparison of Reactive to Empiric Polycitra K Approach

From 2000 to 2005, 195 children were treated with the KD and are referred to as the reactive group. Of this group, 161 (83%) were appropriately treated only when hypercalciuria occurred as planned. For children who were not started on Polycitra K, hypercalciuria was never present, laboratory results were not available at clinic visits, or hypercalciuria was not treated because of neurologist or parent decision. In total, 92 (47%) children received Polycitra K in the reactive group, 10 directly as a result of a symptomatic kidney stone.

From 2006 to 2008, 108 children were started on the KD and are referred to as the empiric group. Of this group, 106 (98%) reported compliance with the recommended universal Polycitra K use (P < .001). Two children in the empiric group did not receive Polycitra K. One of these children, a 9-month-old boy, was not given Polycitra K because of parental confusion with provided prescriptions and developed hematuria and a kidney stone after 3 months. Symptoms resolved with extra fluids and Polycitra K, and he remained on the KD for a total of 17 months. A second child, a 4-year-old girl, has repeatedly refused Polycitra K because of taste according to her parents. She has not developed a stone or hypercalciuria to date and has remained on the KD for the past 18 months.

Table 1 summarizes the comparison between the reactive'(n = 195) and empiric (n = 106) approaches, excluding the 2 children in the empiric group who were not given Polycitra K. Empiric administration of Polycitra K at KD onset resulted in a kidney-stone prevalence of 0.9% compared with preventive administration (6.7%; P = .02). Only 1 child in the empiric group who was receiving Polycitra K developed a kidney stone. This 2-year-old girl developed a stone and hematuria after 5 months on the KD. She was not receiving any carbonic anhydrase inhibitor, and her parents reported daily use of Polycitra K as prescribed. Urine pH was 6.0 and serum CO₂ was 13 mg/dL at the time of the stone. Lithotripsy was performed, and she has remained on the KD (and Polycitra K) 21 months to date without any additional stones.

Both diet duration and use of carbonic anhydrase inhibitor showed slight differences between the empiric and reactive groups. Mean diet duration in the empiric group was 13.3 months compared with a mean diet duration of 15.6 months in the reactive group (P = .11). Use of carbonic anhydrase inhibitor was 53 (50%) of 106 in the empiric group and 82 (42%) of 195 in the reactive group (P = .19). In a multivariate logistic regression that adjusted for both diet duration and carbonic anhydrase inhibitor use, the an odds ratio was 6.32 (95% confidence interval: 0.79–50.67; P = .08). The mean urine pH in the empiric group was higher (6.8 vs 6.2; P = .002), although there was not a similar increase in serum CO₂. As a comparison, the baseline urine pH before starting the KD was 6.8 (SD: 0.9).

Previous SectionNext Section

DISCUSSION

Overall, these results confirm previous evidence that Polycitra K administration is effective for kidney-stone prevention in children who receive the KD.⁷ The results are perhaps more convincing now than in our previous study, with a fivefold overall decrease in kidney-stone incidence with its use overall, compared with a threefold reduction previously.⁷ Polycitra K was well tolerated as a supplement, and no clear adverse effects were reported.

Comparing the 2 approaches of Polycitra K administration at our center, there was a sevenfold drop in the incidence of kidney stones with an empiric, universal treatment approach since 2006 (0.9% vs 6.7%). This approach is easier to follow because there is no longer any need for regular monitoring of the urine calcium-to-creatinine ratio. In addition, the ketogenic diet team can simply confirm with parents that oral citrates are being administered, similarly to multivitamins and calcium. Using Polycitra K from the start of the KD may also theoretically prevent stones from beginning to form, because no urine calcium-to-creatinine values were obtained until the 3-month clinic visit in the reactive approach. We are now recommending Polycitra K for all children who are in the reactive cohort (started on the KD before 2006) and still remain on the KD to date.

Relative costs need to be considered for any treatment, and the average cost for Polycitra K for the median 14 months in this study is approximately $630 (www.drugstore.com). Using cost analysis to adjust for the overall fivefold decrease in incidence with use, the number of children needed to treat to prevent 1 kidney stone is 11.7, hence $7371 worth of Polycitra K. The cost for treatment of an individual child with a kidney stone, including pediatric urology clinic visits, renal/bladder ultrasounds, urinalysis, and analgesic medications is approximately $2100. If necessary, the costs of admission for intravenous fluids, pain management, and time off work and school would then approach the combined cost of preventive oral potassium citrates. Although not always required, lithotripsy would cost an additional $7950 at our institution.

As would be predicted theoretically, urine pH within the empiric group was significantly higher than in the reactive group and identical to baseline values before the KD. This was even higher than the median urine pH of 6.0 reported before 2000, before oral citrates were first prescribed. Alternatively, serum CO₂ was not different between the groups, suggesting that Polycitra K may not affect serum acidosis and its therapeutic effects may be primarily attributable to urine alkalosis. A future potential method to monitor compliance with Polycitra K might be to review urine pH data at KD clinic visits. In addition, possibly increasing the dosage if the urine pH is low (eg, <6.5) may be valuable in further avoiding kidney stones, as evident in the single child since 2006 with a stone despite Polycitra K and a urine pH of 6.0.

Previous SectionNext Section

CONCLUSIONS

We strongly believe that universal use of Polycitra K is warranted for all children who start the KD, with clear benefits outweighing risks. We advise initial education about the importance of regular Polycitra K use at the time of KD onset and subsequent reinforcement at each follow-up clinic. Additional studies may help to determine whether higher dosages of Polycitra K would be completely preventive or could perhaps be combined with other supplements such as multivitamins to aid compliance.

Previous SectionNext Section

ACKNOWLEDGMENTS

This study was supported in part at Johns Hopkins by the Pediatric Clinical Research Unit, National Institutes of Health/National Center for Research Resources grant M01-RR00052, and the Carson Harris Foundation.

We acknowledge the support of Dr Lori Jordan with the relative cost analysis.

http://pediatrics.aappublications.org/